黎阳:
儿童白血病如何防治?

嘉宾介绍THE GUESTS

黎阳教授

中山大学孙逸仙纪念bet356体育在线网址

儿科 主任医师

从事儿科临床工作近20年,主要研究方向为儿童肿瘤、白血病等的诊治及造血干细胞移植和生物、免疫治疗。

本期介绍THIS PAPER

白血病让人谈之色变,家长们都希望自己的孩子能够健康成长,为了预防儿童患白血病,就需要掌握相应的知识才行。下面,就让我们听中山大学孙逸仙纪念bet356体育在线网址的主治医师黎阳,为我们讲解儿童白血病该如何防治。

深度问答

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为什么近年来很多小孩得白血病?

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儿童白血病患者数量增加与工业发展造成的污染,儿童接触到污染物的机会多,外界因素的影响多;再者,社会对儿童的血液肿瘤相关疾病的发生及治疗的关注更高了,让大家感觉到好像这几年儿童白血病发生率升高非常明显。

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染头发会不会引起白血病?

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这样的问题来源于人们的生活经验,然而到目前为止,来自大宗病例循证方面的证据,没有明确的提示含有芳香胺的这一类的染发剂和儿童白血病之间有相关联系。但是,我觉得作为家长,如果能够少接触这一类化学物质,还是尽量少接触一点。

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治疗儿童白血病一定要通过骨髓移植才能治愈吗?

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需不需要通过骨髓移植要看三点:1、白血病的危险度是不是高危;2、看化疗的效果,是不是对常规的化疗效果不好;3、病人在化疗过程中由于器官功能的损伤,或者对药物的不耐受,导致正常的化疗药物的使用出现了缺失。

访谈实录Interview record

家庭医生在线:白血病是一种什么样的疾病?

黎阳教授:白血病是一种血液系统的恶性肿瘤,俗称的血癌。白血病的发生主要是造血干细胞层面出问题,是造血干细胞在骨髓的某一系出现异常增殖,造成了恶性的血液肿瘤,在骨髓以及由骨髓释放到全身各个器官产生浸润,所出现的一系列的临床的综合症。白血病发生之后,临床表现包括出血、贫血、感染,都跟恶性肿瘤的相关浸润有关系。比如出现了白细胞的异常增殖,对正常的白细胞造成了生长和发育方面的干扰,病人容易出现由于粒细胞减少导致的感染。它影响了红细胞,就会出现出血的表现,它影响了聚合系统和血小板系统,这个病人就会有相关出血的表现。如果合并了感染,这个病人可能出现相关发热,如果出现了骨头的浸润,病人会出现骨痛,所有相关表现跟肿瘤细胞的异常增殖是有关系的。

家庭医生在线:白血病跟败血症有什么相同点和区别?

黎阳教授:白血病和败血症是完全不同的两个病。虽然说这两个病的临床表现是有一点点接近,比如都可能会出现白细胞升高,都可能有发热的表现,也可以会出现贫血,或者相关的血小板的表现,但它们的本质是不一样的。白血病是属于血液系统的恶性肿瘤,是由于骨髓中出现了异常增生的血液系统的肿瘤细胞,浸润到全身各个器官所表现的相关的一系列疾病综合症。而败血症是由于细菌感染在血液里繁殖,产生了相关的毒素反应,导致一系列的临床综合症的表现。这两者是可以通过骨髓的检查来进行鉴别。白血病的病人做骨髓检查,可以在骨髓里发现异常的肿瘤细胞,叫做幼稚细胞,败血症做骨穿刺的检查,骨髓里不能发现这肿瘤细胞,但是对这一类的病人,做血培养可以在血液里发现感染了菌,大概有30%左右的病人,血里可以发现血培养阳性。这是他们两个的很重要的区别。

家庭医生在线:为什么近年来很多小孩得白血病?

黎阳教授:大家可能都会有这样的感觉,这几年儿童白血病的发病率似乎增高了。但是不是真的增高?如果看来自国内外的研究数据,可以发现确实是增高了,增高了一点点。纵观过去十年,每年增高大概百分之零点多。为什么给大家的感觉这几年白血病发病率跟过去比起,好像增高了很多?原因在这么几个方面:第一个是现在的社会的发展,包括工业的不断的发展,相关的污染,儿童接触到污染物的机会多,外界因素的影响多;再是整个社会,对儿童的血液肿瘤相关疾病的发生,以及它本身的治疗关注;更多的媒体相关报道和曝光,使大家形成了一种感觉,好像这几年儿科的血液肿瘤发生率升高非常明显。确实是升高,但不像大家所想象的这样是暴增的一种情况,每年增长非常缓慢。

家庭医生在线:儿童白血病的发病率大概是多少?

黎阳教授:儿童白血病的发病率在不同的人种它是不一样的。一般来讲,儿童白血病的发病率是2~5人/10万,不同的人种之间发病率有区别。儿童白血病当中,以儿童急性淋巴细胞白血病的发病率最高,大概占儿童白血病发病比例70%-80%左右,而儿童慢性白血病的发生比例非常低,大概3%-5%。

家庭医生在线:为什么得白血病的大多数都是孩子?

黎阳教授:很可能是跟儿童本身的染色体的不太稳定有关。跟成人比起来,儿童染色体的稳定性比较差,再和接触到一些致癌的外界因素有关系。比如最常见的像甲醛,大家可能都见过媒体的报道,有些家里装修后,孩子出现再生障碍性贫血或者出现了急性白血病。为什么甲醛更容易导致儿童白血病发生,而对成人的影响比较少?第一个是甲醛的积聚,它是沉积的,靠近地面沉积,所以,越接近地面浓度越高,在家里通风不良情况下,儿童本身由于身高的影响,比成人更加容易吸入甲醛气体。儿童染色体不太稳定,容易受包括像射线、有毒的气体、药物等影响。相对于成人,儿童更加容易受到这方面的不良理化因素的侵害,而发生相关的血液恶性肿瘤。

家庭医生在线:除了染色体还有外界的污染,引起儿童白血病的原因还有什么?

黎阳教授:现在认为儿童白血病发生有两方面的因素:一个是内在的,包括他们的染色体更加容易发生异位,更加容易发生缺失。还有因素是外界,比如病毒的感染。现在包括儿童的急性T细胞白血病,已经是证实跟一种病毒,一种RNA的反转录病毒,叫T淋巴细胞白血病病毒感染有关。因为这一类的病毒的DNA整合到正常体细胞里之后,会干扰到正常的细胞复制,同时它能够导致体内一些抑癌细胞的失活导致肿瘤的发生。还有跟先天的因素有关的儿童的白血病,虽然不是一种遗传性疾病,但是在胎儿期,一些母体的或者他所有相关接触的不良的理化因素,可能对他造成影响。比如母亲在孕期使用雌激素类的药物,或者母亲在孕期之间,接触不良的理化因素,包括吸烟、滥用药物,这些证实跟儿童白血病发病有关。还有一些也是先天因素,比如儿童他合并有免疫缺陷病,或者合并有染色体。母亲的高龄生产所导致的染色体方面的问题。染色体疾病都容易导致儿童在血液肿瘤方面发生率的易感性,都是能够加重他,对这些疾病本身的发生的易感的这样一种风险。

家庭医生在线:染头发会不会引起白血病?

黎阳教授:目前没有确定下来有这样相关性。但是经常接触含有苯类,芳香胺族的这一类染发剂有一定风险。苯是一种致癌化学物质,这种材料经常的接触,理论上确实能够导致细胞发生相关的癌变。所以建议不管是否有统计学方面证据证实肿瘤和白血病发生与染发剂的使用是否有关。但是尽量少接触,我觉得还是有益处。

家庭医生在线:白血病会不会遗传?

黎阳教授:白血病不能叫一种遗传性疾病,但是研究发现,白血病确实跟某些遗传倾向有关。

最简单的例子,如果同卵双生的孪生子,其中一个发生白血病之后,另外孪生子他发生白血病的机会可以高达25%;如果双卵双生,其中一个发生白血病之后,另外一个他出现白血病的几率也比正常儿童高15到20倍。所以理论上面来讲,它有一定的遗传基础,但是它本身不能说是一种遗传性的疾病。白血病本身不会遗传,家长不用太过于担心这个问题。如果确实家里有孪生子,其中一个已经诊断确诊白血病,另外一个孩子家长要更加多的注意,带孩子做相关的筛查,尽量做到有些病情能早期发现。还有就像我前面所讲的,有跟遗传有关的异常,比如染色体病,最常见唐氏综合症,它跟遗传相关的体细胞突变、染色体的突变,这一类的病人发生白血病的机会,也比正常儿童高数十倍。唐氏综合征的患儿在他之后的成长过程中,要非常的注意发生恶性肿瘤的这样风险。

家庭医生在线:小时候得过白血病的孩子治愈之后长大了,下一代得白血病的几率是不是比其他的人大?

黎阳教授:一部分的白血病可能有遗传背景方面相关性,但是它本身不具有由亲代向子代传递的这样一种特点。所以目前没有明确的证据说如果父母得了白血病,他的孩子就更加容易发生白血病。但是这一类的病人,他的子代发生白血病的风险在哪个地方?在于他在年幼的时候,接受过白血病的相关的治疗,比如化疗药物很可能会影响到孩子染色体的体细胞相关的突变,这是很关键的问题。不是来源于它本身可以传递的一种遗传性的肿瘤发生风险,而是在于他的父母在年幼的时候接受过相关的治疗导致生殖细胞出现的,可能性的一种变异,这种变异确实增加了它的子代发生白血病的这样风险。

家庭医生在线:白血病可以通过血常规检查吗?

黎阳教授:多数病人在发生白血病的时候,血象总是有某方面会出现异常,比如白细胞的升高,多数病人出现白细胞的增高。如果急性淋巴细胞白血病,除了白细胞的增高之外,可以出现细胞比例异常,比如淋巴细胞比例明显增加,还有一部分病人出现血色素下降,血红蛋白的下降,出现了贫血或者是血小板的减少。临床伴有出血的表现。完全正常血象的病人也有,但是临床上非常少。所以仔细的观察病人血常规,能够发现早期患白血病的蛛丝马迹。白血病只能通过骨髓检查来确诊,这类病人通过骨穿的检查,可发现在骨髓里出现幼稚细胞,一般幼稚细胞比例在20%以上。

家庭医生在线:儿童白血病要怎么样治疗?为什么治疗白血病费用这么高?

黎阳教授:这里要分开两个层面来看。正规的儿童白血病的治疗主要是靠化疗来进行的。一部分难治性的白血病病人,在治疗的后期,可能通过造血干细胞移植来进行巩固,或者通过相关的生物免疫治疗手段,或者使用靶向药物进行进一步的肿瘤细胞的清除。为什么很多家长觉得白血病的治疗费用非常的昂贵,这里是有几个原因的:第一个是化疗药物,比如像靶向药物,大多都是进口药,费用非常昂贵,在国内是没有生产;第二个在白血病治疗过程中,花费不只是单纯的化疗,在化疗的间期,病人可以出现血象的下降,出现相关感染,或者要输血小板、输红细胞,这些的抗菌素的使用,包括抗细菌的,还有抗真菌的,甚至抗病毒的药物都是非常贵。还有血制品的使用也比较贵,在病人出现粒缺的时候,他使用相关的生白的药物,还有在粒细胞减少的时候,使用的支持治疗的手段,比如生白的药物都非常贵。还有在治疗过程中,必须要进行影像学的检查,如像MR、CT检查都非常昂贵。但是在近几年,随着国家对儿童的白血病治疗的关注,现在很多来自不同地区的患儿,都能够享受到国家的重大疾病,或者相关的特殊病种的医疗的补贴,都是能够享受到相关医疗补贴,他们花费相对以前经济负担减少很多。

家庭医生在线:砒霜是可以治疗哪一类的白血病?

黎阳教授:在一些白血病的治疗里有传统医药,它能够起到事半功倍的效果,也能够明显降低病人治疗费用和死亡率。这里平时所谈到的砒霜是通俗的说法,砒霜以前是剧毒的药物,砒霜的化学成分是三氧化二砷,目前证实不但只是在白血病里,而且在很多肿瘤里,它都能够起到辅助治疗,甚至起到关键治疗作用。砒霜在白血病里应用,有明确功效的是急性早幼粒细胞白血病,简称APL。急性早幼粒细胞白血病,三氧化二砷的应用甚至可以让病人少用化疗,甚至无需通过化疗,跟维甲酸在一起,就能够达到以前要通过非常强烈的化疗,才能达到的相同治疗效果。目前在急性早粒细胞白血病里应用,是中国人发现并首创,现在得到世界的认可,也取得了非常好的效果。在其他的疾病里,三氧化二砷的治疗作用目前也在进行探索之中,比较明确的是在肝癌。成人肝癌里的应用也有非常不错的效果。在成人淋巴瘤包括儿童肿瘤的神经母细胞瘤,我们中心现在进行的三氧化砷联合化疗,治疗的神经母细胞瘤,现在也搞了全国的中心合作。还有现在也把三氧化二砷,用在非常难治的肿瘤里,比如腺泡型的横纹肌肉瘤里,跟化疗联合使用三氧化砷效果不错。这个药应该是很有潜力的抗癌药物。

家庭医生在线:治疗儿童白血病一定要通过骨髓移植才能治愈吗?

黎阳教授:这个问题要看这个病人所患白血病的疾病种类和它的危险度的分级。一般来讲,对于中低危的儿童急性淋巴细胞白血病,多数病人可以通过化疗达到长期的生存,五年生存率可以达到80%,甚至接近90%的;甚至低危的病人可以临床治愈。但是对于高危的急性淋巴细胞白血病,或者像很多的髓性白血病,儿童的急性髓性白血病,通过单纯的化疗效果,五年生存率达不到一半。在这种情况下,很多病人他是需要通过骨髓移植,来进行巩固性的治疗,来达到更高的一种生存率。所以病人需不需要进行骨髓移植,是要看几个方面的:第一个白血病的危险度是不是高危,第二个看化疗的效果,是不是对常规的化疗效果不好;第三是一部分病人,他在化疗过程中,由于器官功能的损伤,或者对药物的不耐受,导致正常的化疗药物的使用,出现了缺失的,这一类的病人。由于药物的一种缺失,会导致最终化疗效果的欠缺,这类病人建议他在诱导缓解之后,进行造血干细胞移植。

家庭医生在线:目前儿童白血病的治愈率能够达到多少?

黎阳教授:不同白血病的种类,有不同的治愈率,一般来讲,儿童急性淋巴细胞白血病治愈率比儿童急性髓性白血病好。在儿童急性淋巴细胞白血病里,又分低危、中危和高危,一般低中危的病人,五年生存率可以达到80%-90%,甚至在一些中心,低危方案能达到接近97%-98%那么高。高危的病人,一般来讲五年生存率的,急性淋巴细胞白血病只有50%到60%,儿童髓性白血病多数情况下,它的愈后除了前面所提到的,M3类型的急非淋的白血病之外,多数情况下中高危的,急非淋的癌病它的愈后,比儿童的急性淋巴细胞白血病差,这类的病人五年生存率多数只有50%到60%。很多病人在化疗五六个疗程之后,很多急性髓性白血病病人,建议他们进行骨髓移植的。

家庭医生在线:白血病患儿在治疗期间要注意些什么?

黎阳教授:在化疗期间,确切讲不是患儿本身要注意什么,而是患儿和患儿家人要注意什么问题。首先我觉得要树立正确的战胜病魔的一种心态,家人需要有一种坚强战胜疾病的意志;其次遵循医生相关指导,遵循医生对不同化疗阶段相关指引,包括对于感染的防治,在粒缺期间相关感染防治,包括在化疗期间,如何对待呕吐、脱发或者骨髓抑制以及相关的器官功能损伤。这些相关一系列化疗并发症,医生都会有相关的建议。其次在饮食方面要加强营养,加强相关营养供给,让机体有更好状态来接受化疗,比如有一些饮食,他在接受不同的化疗药物时,会有不同要求,比如临床使用门冬酰胺酶这类化疗药物,有时候要求病人低脂饮食,很多时候化疗要求饮食清淡高营养,都是病人在化疗期间,需要注意的问题。

家庭医生在线:白血病患儿在化疗的期间临床上怎么减轻毒副作用?

黎阳教授:首先是化疗药物对病人可能会造成的器官功能的损伤,比如像阿霉素或者罗红霉素这一类蒽环类的化疗药,可能会造成心肌损伤的,在使用的时候,注意使用保护心脏的药物。还有药物会造成肝脏的损伤,有时候比如环玲酰胺或者甲氨蝶蛉这类药物,可能会对病人造成肝功能损害。那么造成肝功能损害,除了动态的监测之外,也会使用相关护肝药物,还有药物对病人凝血系统造成影响。比如临床上,白血病化疗最常见的门冬酰胺酶的药物,也进行相关的凝血功能的监测和相关的处理,像很多化疗药,有共性的损伤,包括对免疫系统的抑制,对血象全方面的影响,包括粒细胞的缺乏、贫血、血小板的减少,对病人会相应地造成容易发生感染、容易出现贫血、容易出现血小板减少,导致的出血。都要进行对症的一种替代的治疗。

还有在化疗期间,出现了严重的呕吐,除了常规的处理止吐药物之外,还有在静脉营养方面的支持,比如病人因为呕吐出现脱水,或者出现了电解质的紊乱,医生都会有相关的处理。总之,在化疗过程中,多数有经验的儿童血液肿瘤中心,他们都会有非常好的完善治疗预案。对于家长来讲,我觉得主要不要盲从听信民间的所谓的偏方,或者似是而非的、以讹传讹的民间的说法,给孩子使用不恰当的,比如食物或者相关药物的补充。因为有时候在化疗的时候,过度地补充营养的物质,特别在诱导期间,有时反而促进病人体内肿瘤细胞生长的风险。所以我觉得要遵从医生相关指引。

家庭医生在线:有人说是孩子出生的时候储存脐带血能够预防白血病,您怎么看?

黎阳教授:关于自体脐带血,这个问题非常复杂。由于一部分病人发生白血病是有自身先天因素。从医疗的角度,在儿童期间发生的白血病,原则上建议不再使用自体储存的脐带血。因为有理由相信在这份冻存的脐带血,很可能他的干细胞本身有问题,可能已经发生体细胞层面突变。自体的脐带血冻存的意义在哪里?可能来自以前在苏联的切尔诺贝利核电站的事故,给我们一些提示,万一今后孩子的人生历程中,发生了非肿瘤性的血液系统的疾病,非肿瘤性的,比如有些病人受到意外核辐射,或者受到意外的射线,病人出现再生障碍性贫血,这个时候这类病人,可能使用他自己的脐带血自体移植。

此外,从血液肿瘤防治的角度不太建议病人,以防治白血病角度出发,去进行自体的脐带血的冻存。因为这里有几个原因:第一个我前面所讲到,自己已经发生了血液肿瘤的疾病,自体的脐带血本身可能干细胞已出问题;第二是你的脐带血的冻存,在今后很长时间,每年的冻存费用是一笔不小开销,为了一种不可预知的一种肿瘤,去冻存自己的脐带血是没有必要,但是由脐带血本身利用价值,如果在孩子他没有发生相关的疾病的时候,你可以把它捐给脐血库,把自己的脐带血提供给其他的人,孩子本身如果出现了相关的恶性肿瘤的这样疾病,要及时的通知脐血库,你发生了这样一种情况。一般来讲,不太建议病人进行,自体的脐带血的冻存。

家庭医生在线:关于预防儿童白血病,您有什么建议给家长?

黎阳教授:谈到疾病的预防,一定要知道病因。白血病发生的原因有很多所推测,如包括射线的接触、有毒化学物质的接触或者药物的接触,所以没有一个确定的关系。但是有几方面,还是对预防白血病有一定帮助:第一个增强孩子本身免疫力,免疫力增强后才能增强机体清除肿瘤细胞,或者在体内癌前病变细胞的能力;第二个是尽量避免母亲在怀孕期间,接触有毒的理化因素,比如减少可能刺激的药物接触,减少辐射或者有毒化工材料接触;孕妇本身养成良好的生活习惯,戒烟戒酒,不滥用药物,对减少肿瘤的发生有一定帮助;还有孩子出生后,家长也要注意孩子尽量避免,接触到可能存在的不良的理化因素,包括射线、甲醛或者化工材料的接触;还有家长要做一个有心人,提早发现可能发生恶性血液肿瘤的早期的蛛丝马迹,比如孩子出现了不明原因的发烧,肝脾的肿大、浅表的肿物、淋巴结的肿大,还有出现贫血,皮肤的瘀斑、血小板(的减少)等,如果出现这种情况下,及时去bet356体育在线网址就医。

编辑:冯莉莉   主编:王春兰   设计:曾凌科